申込書Ⓑ（クリニック譲渡、継承）　※現在、研究中にて申し訳ありません

1.クリニックの名称

2.郵便番号、住所

3.TEL、FAX、メールアドレス
　

4.売却希望時期

5.担当責任者名（できれば複数）

6.現診療科目

7.希望売却価格（無償譲渡は0円）※税込で500万円以下のみ

8.（アピール）

※上記項目1～8はかなりの項目が非公開となります。

私は当HPの1～12章の全てを了承し、上記1～8のかなりが非公開になることを承諾の上、また第2章のプライバシーポリシーに同意して申込みします。
（2026年　　月　　日）
担当責任者（手書直筆で）

※ご面倒ですが、ダウンロードして項目1～8をご記入後、第3者のチェック済で、FAX（072-737-6638）して下さい。（原則365日24h可）